紫金县医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

　　　2025年，紫金县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委“138”工作要求和医保领域法治政府建设工作任务，全面落实法治政府建设各项任务和要求，聚焦医疗保障中心工作，扎实推进依法行政，不断提升法治建设水平，为医疗保障事业高质量发展提供坚实的法治保障。现将2025年法治政府建设工作开展情况报告如下：

　　一、强化政治引领，锚定法治建设方向

　　我局通过党组会议、党组理论学习中心组学习会议、“三会一课”等形式，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神。将法治学习纳入局党组理论学习中心组学习计划，全年开展专题学习2次，组织干部职工参加法治业务培训3场，实现全员法治教育全覆盖，推动法治理念融入医保工作各环节。紧密围绕省委“1310”和市委“138”具体部署，结合医保职能定位，将法治政府建设与医保改革发展重点任务同谋划、同部署、同推进。以法治思维破解参保扩面、基金监管、服务优化等难点问题，确保年度各项工作在法治轨道上有序开展。

　　二、压实法治责任，筑牢法治建设根基

　　局党政主要负责人严格履行推进法治建设第一责任人职责，坚持把学习宣传贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，将法治政府建设纳入年度重点工作清单，带动全局尊法学法守法用法，重点加强基本医疗保险、医保基金监督、行政执法等方面的政策法规学习。全年主持召开6次党组会议、局务会议专题研究法治工作，审议医保基金监管、政策制定等重大事项，带头尊法学法守法用法，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同落实的工作格局。认真落实年度报告制度，坚持每年向县委依法治县办报送法治政府建设工作开展情况。

　　三、聚焦主责主业，提升法治建设实效

　　（一）严格规范行政执法。一是强化医保基金监管执法。聚焦医保基金安全，组织全县医保部门深入开展医保基金管理突出问题专项整治及“百日行动”专项检查，建立“1+7”部门协作机制，形成执法合力。全年全县医保行政部门办理行政处罚案件66宗、罚款419.05万元，解除定点协议9家，向纪检监察、公安等部门移交线索37条，执法过程严格遵循法定程序，确保事实清楚、证据确凿、适用法律准确，未发生行政复议、行政诉讼败诉案件。二是创新执法监管方式。打造多维度医保基金监管模型，实现全县一、二级医院及统筹定点药店100%接入智能监管系统，药品追溯码接入率100%。通过智能监管事前提醒、事中审核、组织医药机构自查自纠、医保执法检查等方式，挽回医保基金损失780.42万元，有效提升执法监管精准性和效率。

　　（二）优化医保政务服务。一是深化医保服务“就近好办”。全县已完成医保政务服务事项、办理流程、办理时限“三统一”。并重点推进了“出生一件事”“退休一件事”等关键民生实事。今年集中推出的35项便民措施，涵盖了全面放开居民医保参保户籍限制、新生儿参保、门特免选点、异地就医备案以及135项“粤医保”“粤省事”线上服务。从线下通办到线上掌办，构成了全方位的服务体系。二是提升政务服务规范化水平。加强专题培训，围绕医保待遇保障政策解读、城乡居民医保线上参保缴费及“一人一档”操作功能视频讲解等开展全县医保政策业务视频培训，累计培训600余人次。推进服务标准化建设，围绕医保政务服务标准化、“就近好办”业务等内容组织开展专题讲解，推动医保服务规范落实。通过持续加强业务学习与能力建设，进一步提升医保工作人员政策理解、业务操作和服务执行能力，着力打造一支政策熟悉、业务熟练、服务高效的医保服务队伍。

　　（三）加强法治宣传教育。开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月宣传活动。按照国家、省、市有关基金监管集中宣传月活动的工作要求，把宣传活动落到实处，达到宣传目的。我局高度重视，认真研究开展集中宣传月活动，做到统一安排、统一部署，专人负责。并及时召开集中宣传月启动仪式，邀请全县定点医药机构代表、各镇经办机构负责人等，参会人员约250人次，启动仪式后对参会人员进行法律法规及医保政策的培训。为了鼓励行业自律， 并组织定点医药机构签订《医保诚信承诺书》，开展定点医药机构医疗保障信用承诺活动。这次宣传活动主要从基本医疗保险基金监管相关法律法规及政策解读，欺诈骗取医疗保障基金行为投诉举报渠道，通过“新闻媒体”大力宣传和“摆摊”宣传、张贴海报、发放资料、LED屏滚动播放宣传标语等丰富多彩的宣传形式进行宣传。我局印制了宣传海报、宣传条例问答手册、便民宣传折页、宣传环保袋等宣传品。我局向参保人发放宣传品及关于医保领域的相关法律法规和政策解读的宣传资料。共发放宣传海报800多张，派发宣传资料条例问答手册3000多份、便民宣传折页28000多份、宣传环保袋6000多个，发放关于依法依规使用医保基金的提醒函30000份。要求各定点医药机构、经办中心利用LED屏滚动播放宣传标语及播放宣传短片。

　　四、存在问题和不足

　　（一）法治宣传教育精准性不足。当前医保法治宣传仍较多依赖政策文件解读、集中式普法活动等传统形式，宣传内容存在明显同质化倾向，未能结合不同群体的实际需求实现精准施策。尤其针对定点医药机构的医保负责人、物价人员等关键岗位群体，缺乏聚焦医保领域违法风险点的专题化、针对性培训，导致这类核心人群的风险防范意识和合规操作能力未能得到有效强化。

　　（二）跨部门协同监管机制亟待深化。医保执法工作涉及卫生健康、市场监管、公安等多个职能领域，但现有协同监管机制多以个案会商为主要合作形式，同时部分领域存在监管职责交叉重叠或监管空白等问题，易出现执法流程衔接不畅、监管合力形成不足等情况，直接影响医保执法的质量与效率。

　　（三）风险防控与队伍建设仍需加强。医疗保障工作涉及点多、线长、面广，现有执法队伍人员薄弱、力量不足，在提供高效医疗保障的同时，风险防控力度相对有限；部分人员对政策更新理解不够透彻，政策宣传培训的精准度和覆盖面有待进一步提升，制约了政策落实和服务效能。

　　五、2026年主要工作安排

　　（一）提升执法监管效能。加强执法队伍建设，开展医保执法业务培训，提升执法人员专业素养和法治能力。深化智能监管系统应用，优化多维度监管模型，完善药品追溯码监管机制，强化事前预警和事中审核。提高基金监管精准性。健全多部门联合监管机制，针对高发、频发的违法违规领域，组织跨部门联合执法专项行动，强化行刑、行纪衔接，保持打击欺诈骗保高压态势，筑牢医保基金安全防线。

　　（二）加强法治宣传教育。创新普法宣传方式，运用微信公众号等新媒体手段，开展针对性普法宣传，提升普法实效性。分群体开展精准普法，针对参保群众、定点医药机构、经办人员等不同对象，定制普法内容，提高普法针对性。

　　（三）规范经办服务行为。开展经办人员法治培训，健全经办服务标准化流程提升经办服务法治化水平。扩大“就近好办”事项清单，优化异地就医结算流程，推进“高效办成一件事”持续提升医保政务服务质量。

　　下一步，我局将持续以习近平法治思想为引领，锚定法治政府建设目标，补齐现有短板、强化优势举措，以更完善的制度体系、更精准的执法监管、更优质的政务服务、更有效的普法宣传，推动医保法治建设与业务工作深度融合，努力提升群众满意度、获得感，为全县医疗保障事业持续健康发展、守护好群众“看病钱”“救命钱”，筑牢法治屏障，为紫金经济社会高质量发展贡献医保力量。