紫金上义煌佳沙场“6·18”一般车辆伤害事故调查报告
一、报告开篇和事故性质认定
2025年6月18日8时30分许,在上义镇煌佳沙场发生一起1名人员在沙场内驾驶重型货车不慎从高处滚落被压伤经抢救无效死亡的一般事故,事故造成直接经济损失约为132万元。
为切实做好事故调查处理工作,6月20日,河源市安委办对该起事故进行挂牌督办,紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长叶燕锋任组长,县应急管理局副局长赖冠辉任副组长,县应急管理局、县工商信局、县公安局、县总工会、县交通运输局工作人员为成员的紫金上义煌佳沙场“6·18”一般车辆伤害事故调查组(以下简称调查组),邀请县纪委监委参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测鉴定,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,并针对事故原因及暴露出的问题,总结了事故的主要教训,提出了事故防范措施建议。
经调查认定,紫金上义煌佳沙场“6·18”一般车辆伤害事故是一起因连续降雨导致物料堆放平台边坡泥土松软,企业安全生产主体责任落实不到位,隐患排查治理和现场安全管理缺失,驾驶员安全意识不强,对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足造成的生产安全责任事故。
紫金县煌佳实业有限公司(以下简称煌佳公司),成立于2019年3月18日,地址位于紫金县上义镇招元村勾坪,企业类型为有限责任公司(自然人独资),法定代表人吴**,设有主要负责人1人,现场管理人员1人,员工10人。
(二)涉事企业项目及签订协议情况
煌佳公司于2025年4月1日与赵*签订《运输合同》,约定由赵*为该公司运输原材料货物,采取一月一结算的方式,赵洪车队共有8辆重型货车,有驾驶员16人。
经调查,煌佳公司主要负责人为吴**(法定代表人),主要负责公司的安全生产管理工作。安全管理人员为王*,主要负责公司沙场的现场安全管理工作。该公司组织制定了企业全员安全生产责任制,设置了安全生产管理机构,任命了安全生产主要负责人和安全生产管理人员,有开展安全生产教育培训和安全隐患排查治理,作业现场配备了安全管理人员,但未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,停产停工期间现场安全管理人员未在岗开展现场安全管理,未开展现场汛期安全隐患排查整治,未及时发现沙场平台存在的安全隐患,对堆放原材料平台因降雨存在的安全隐患认识不足,导致事故发生。
2025年6月18日8时20分许,车队驾驶员秦**从宿舍出发到煌佳沙场半山平台上准备将停放在平台上的重型货车开到沙场汽车修理棚检修。
8时28分许,煌佳公司沙场现场安全管理人员王*在现场巡视时突然听到异响,看见沙场平台边坡上一辆重型货车侧翻,立即赶往现场查看。沙场其他驾驶员见状立即打电话向车队管理人员赵*报告,随后赵*电话向车队负责人赵*报告后立即赶往翻车现场。
8时30分许,王*、赵*和赵*等人到达事故现场,立即对受伤驾驶员秦**开展应急救援,同时拨打120、119报警。
8时50分许,紫金县消防救援大队好义专职队消防人员和120救护车到达现场,合力将伤者秦**救出后由救护车送往好义镇卫生院抢救。
9时10分许,救护车到达好义镇卫生院,经过医生抢救宣布抢救无效秦**死亡。
随后,上义镇人民政府工作人员和上义镇派出所民警到场开展现场处置。
(五)事故现场情况
经勘查,事故现场位于紫金县上义镇招元村龙勾坪煌佳公司沙场半山腰平台,该平台坐西向东,三面环山,平台高约15米,宽约20米,长约30米,面积约600平方米,系由该沙场在道路的基础上用山泥堆砌加宽后形成,主要用于堆放原材料。
事故发生前,由于正值台风汛期,煌佳公司沙场根据上级要求停产停工,场内重型货车大部分停放在修理棚门口,无位置停放的重型货车停放在修理棚前方约50米的原材料平台上。
事故发生时,遇难者秦**到平台上驾驶重型货车(华菱之星牌重型自卸车,车牌号码:粤L978**)计划开到修理棚检修,此时平台边缘边坡泥土因大量降雨后含水量增加松软,在秦**倒车时平台边缘边坡因车辆重力压迫坍塌,车辆失稳向后下滑并翻转,车辆驾驶室受撞击挤压变形,秦**胸腹部受外伤导致死亡。
(现场照片)
1.事故死亡人员身份信息及死因鉴定
秦**,男,56岁,四川省南充市人,死亡原因为在驾驶室内车辆高处跌落致胸腹部外伤死亡。
2.直接经济损失情况
事故造成1人死亡,根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)核定,本次事故造成直接经济损失约为132万元。
三、事故应急处置及评估情况
8时28分许,事故发生煌佳公司现场安全管理人员拨打电话向车队管理人员和负责人报告事故情况,立即到现场组织开展应急救援,并拨打119、120电话报警请求救援。
8时50分许,紫金县消防救援大队好义专职队消防人员和120救护车到达现场。
随后,上义镇人民政府工作人员和上义镇派出所民警到场开展现场处置。
事故发生后,现场安全管理人员立即向负责人报告,并组织现场人员开展应急救援,同时拨打119、120电话请求救援,消防人员和医护人员抵达现场后迅速救出伤者到好义镇卫生院开展抢救,上义镇人民政府工作人员和紫金县公安局上义派出所民警到达现场了解情况,开展应急处置。
事故发生后,上义镇人民政府积极组织煌佳公司全力做好死者家属调解及善后补偿等工作,最终双方于6月21日达成和解补偿协议并得到死者家属谅解。死者遗体已火化,事故善后处理和补偿工作全部完成,没有出现因此引发的社会不稳定情况。
经评估,此起事故中上义镇人民政府、紫金县公安局上义派出所和紫金县消防救援大队好义专职队等相关部门先期响应迅速,及时到位,现场处置得当,信息发布及时,善后工作有序有效,在事故应急处置中未发生次生灾害和衍生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
四、事故原因分析
经调查认定,煌佳公司沙场原材料堆放平台边缘边坡泥土因前期大量降雨后含水量增加松软,秦**个人安全意识不强,对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足,驾驶重型货车过于靠近了平台边坡,致使边坡在重力作用下垮塌车辆失稳侧翻,是导致事故发生的直接原因。
1.煌佳公司。未按要求对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,停产停工期间现场无安全管理人员开展现场安全管理和隐患排查治理,未及时发现现场存在的安全隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定;经调查,该企业落实安全主体责任不到位与事故发生存在直接关联。
2.煌佳公司主要负责人(法定代表人)吴**。对公司安全生产主体责任落实不到位,未严格履行生产经营单位主要负责人职责,未严格督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对紫金县煌佳实业有限公司存在的安全管理问题负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(三)、(五)项的有关规定。
3.煌佳公司安全生产管理人员王*、车队负责人赵*未严格履行安全生产管理职责,未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,未及时发现和制止重型货车驾驶员在危险区域驾驶的行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五款的规定;
紫金县公安局技术人员对事故现场进行调查勘验,并对相关人员进行问询取证,未发现其他可疑情况,认定秦孝明的死因排除他杀。
经调查,上义镇人民政府和紫金县工业商务和信息化局能严格按照上级和县委、县政府的部署要求,坚持“生命至上”理念,统筹推进和落实安全生产各项工作,对发现的违法违规情况及时查处,但还存在行业管理和属地管理督促指导不够到位、监督检查部署落实不够细致等情况。
通过调取有关资料,并对相关人员进行询问谈话,按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下:
秦**,男,汉族,56岁,个人安全意识不强,对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足,驾驶重型货车过于靠近了平台边坡,致使边坡受重力作用垮塌车辆失稳侧翻,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。
(二)对涉事企业和人员的处理建议
1.煌佳公司。对事故发生负有责任,建议由紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定给予行政处罚。
2.吴**,煌佳公司法定代表人、主要负责人。对事故发生负有领导责任,建议由紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,给予行政处罚。
3.王*,煌佳公司安全管理人员。对事故发生负有管理责任,建议由紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,给予行政处罚。
4.赵*,车队负责人。对事故发生负有管理责任,建议由紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,给予行政处罚。
(三)对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题及相关材料,已移交县纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见,由县纪委监委提出。
此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任落实不到位,现场安全管理不到位,隐患排查治理问题突出。
(一)重型货车驾驶员缺乏安全生产意识,安全意识不足。安全管理人员忽视现场安全管理,没有根据现场汛期特点、风险分布和危害程度等情况,对安全风险大、容易发生生产安全事故的部位,采取有效的安全防范措施,未及时发现并消除事故隐患。现场安全管理人员未开展操作现场安全管理,最终导致事故发生。
(二)事故发生单位要深刻吸取事故教训,依法落实安全生产主体责任,全面加强安全生产管理工作,强化对从业人员的安全教育和培训,加强对作业现场的安全隐患排查整治和开展现场安全管理,确保作业安全。
为深刻吸取事故教训,举一反三,针对事故暴露出的突出问题提出以下防范和整改措施。
(一)煌佳公司要认真汲取事故教训,严格按法律法规要求加强承包单位安全生产工作的统一协调、管理,严格落实全员安全生产责任制,认真履行安全生产管理职责,加强作业现场的安全隐患排查治理,及时发现并消除现场各类安全生产事故隐患。要全面加强安全生产教育培训,切实提高从业人员的安全意识和能力水平,防范各类生产安全事故发生。
(二)相关行业监管部门要进一步增强忧患意识、风险意识和责任意识,切实做到从严从实认真履行行业监管职责,动真碰硬开展安全生产监督检查,加大检查力度,采取有力措施督促指导企业全面落实安全生产责任,全力防范化解安全风险,确保安全生产各项工作措施落到实处、取得实效。
(三)上义镇人民政府要深刻汲取事故教训,举一反三深入查找本地区各行业领域安全防范工作的薄弱环节和短板不足,树立“时时放心不下”的责任感,切实履行安全生产“一岗双责”制度,严格落实地方政府属地监管责任,督促指导企业认真履行安全生产职责,深入排查整治安全生产事故隐患,确保辖区安全形势平安稳定。
紫金上义煌佳沙场“6·18”一般
车辆伤害事故调查组
2025年8月25日