紫金县医疗保障局2021年工作总结及2022年工作计划

　　2021年，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕疫情防控、脱贫攻坚、医疗保障等重点工作，提升政治站位，聚焦主业主责，基金监管与医保服务并重，疫情防控与业务工作并举，有效推动了各项工作的顺利落实，现将今年主要工作情况及2022年工作计划汇报如下：

　　一、工作开展情况

　　（一）坚持“两个维护”、党建引领，保障医保改革发展稳步推进。一是以政治建设为统领，落实全面从严治党主体责任。认真学习习近平总书记系列重要讲话，深入学习传达习近平总书记对广东重要讲话和重要指示精神，开展党史学习教育，教育引导党员干部不断增强“四个意识”践行“两个维护”，坚决维护党中央权威。二是是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。制定工作计划，明确分工，层层落实责任，形成统一领导、各负其责、群众监督的工作机制。三是强化人才保障，抓好选任用人工作。落实新时期好干部原则，突出政治标准，着力培养选拔忠诚团结干净担当的高素质医保干部队伍。在前期民主推荐、公示、考察等规定程序的基础上，完成县医保管理中心主任、副主任任职。四是不断强化正风肃纪，夯实廉政基础。加强警示教育和党纪党规学习，增强干部职工“不敢腐、不能腐、不想腐”的思想意识。围绕基金监管、药品和医用耗材招采、医保报销等重点领域，排查权力点和风险点，完善全流程、全覆盖的内部防控体系。五是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信群，确保各类工作群规范使用。

　　（二）坚持主动作为，积极推动全县医疗经办机构改革。一是成立县医保经办机构。2021年1月，紫金县委编办批复同意设立紫金县医疗保障事业管理中心。2021年3月16日，紫金县医保中心正式挂牌成立，3月18日省医疗保障系统正式上线，县级医保经办业务职能全面交接，标志着紫金县医疗保障事业迈向集中统一、高质量发展新征程，为充分发挥多层次医疗保障制度优势打造治理能力现代化的坚实堡垒，切实为群众提供高效便捷的医疗保障服务。二是“便民医保”全面推进，落实公共服务清单，公布《医疗保障经办政务服务事项清单》和办事指南，印制发放了8万张“便民医保”联系卡和制作悬挂80个“便民医保”公示牌和15万份宣传手册，极大提高了全县参保人对医疗保障服务项目知晓度，方便了人民群众享受医疗待遇。三是医保待遇有序落实。截至目前，已报销零星医疗业务16694人次，报销金额3749.37万元。

　　（三）坚持补齐短板、筑牢保障，着力增强群众获得感幸福感。

　　1.全力做好全民参保工作，确保困难群体应保尽保。截至2021年10月底，我县2021年度基本医保参保人数为53.22万，覆盖常住人口的97.63%,其中3.62万特殊人群实现全覆盖参保。截至2021年11月29日，我县2022年度基本医保参保人数为23.50万，其中特殊人群参保人数2.61万人，完成征缴任务数（52.42万）44.8%，我局将坚持问题导向和目标导向相统一，以时间倒逼进度，以目标倒逼责任，以督查倒逼落实，按时保质完成全年征缴目标任务。

　　2.健全待遇保障体系，构建多层次的医疗保障体系。普通门诊报销达到50%以上，满足了参保人常见病的诊治；扩大了门诊特定病种保障范围，有效解决以往少见病门特保障不充分的问题；职工医保和居民医保政策规定的住院支付比例分别为85%和76%，最高支付限额分别提高到了45万元和25万元；不断提高重大疾病群体、困难群体大病保障水平，费用分段报销比例达到60%至95%；强化医疗救助（二次救助）托底保障，普通门诊、门特、住院费用均纳入救助范围，医疗救助比例已提高到80%以上。实现部门信息共享、数据同步实时更新的基础上，逐步推进特殊人群“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受救助”，确保三个100%（即100%参加基本医保、100%享受财政补助、100%按规定享受医保待遇）。充分发挥医疗救助，通过“一站式”结算平台和手工救助,全县共救助56183人次，共计医疗救助资金2218.2万元，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用。

　　(四)继续做好新冠肺炎特殊医疗保障工作。发挥医保应对突发重大卫生事件的作用。按照省市医保局和县新冠肺炎防控指挥部门的要求，继续做好新冠肺炎医疗保障工作。落实好将相关治疗药品、医疗服务项目等纳入医保支付范围，继续做好防控药物耗材采购供应监测工作，做好新冠疫苗接种费用支付工作。加大对与新冠肺炎救治相关的医保基金使用的监管力度，保障疫情防控工作顺利开展。

　　（五）坚持常态长效、从严从紧，着力强化医保基金监管。

　　1.深入开展“宣传贯彻条例，加强基金监管”集中宣传月活动。2021年4月我县正式启动了为期1个月的“宣传贯彻条例，加强基金监管”集中宣传活动。乡镇、定点医药机构高效联动。充分利用电视、广播、LED屏展示一系列主题鲜明、图文并茂、通俗易懂的“打击欺诈骗保，维护基金安全”政策信息，并以县人民医院、各定点医疗机构为主要宣传场所，在各镇城乡居民医疗保险业务大厅等人群密集场所醒目位置，长期张贴宣传海报800张，发放宣传资料10066册（份），LED播放189条，播放宣传短片12条次营造全社会共同打击欺诈骗保的良好氛围。

　　2.深入开展医保基金监管专项治理检查工作。组织定点医疗机构开展医保基金使用问题自查自纠工作，要求并督促各定点医疗机构深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位，守好群众“救命钱”。对全县定点医疗机构开展医保基金监管专项治理“回头看”检查行动和审计整改工作。共计追回违规资金128.88万元，行政处罚154.56元。

　　（六）落实国家药品集中采购制度，规范药品和医用耗材采购行为。一是积极推进落实国家组织药品、医用耗材集中采购和使用工作。组织公立医疗机构填报各批次药品、冠脉支架等医用耗材集中采购预报量，并及时下达约定任务量和督促货款结算工作。二是开展药品和医用耗材采购情况摸排监督检查，我县公立医疗机构线下采购比例比2020年有所好转，但有个别医疗机构未能按文件要求，线下采购比例在5%以上。

　　二、存在问题

　　人员编制紧缺，难于满足实际需要。新时期医保改革不断推进，医保工作专业化特点十分鲜明，目前，县医疗保障系统懂医、懂药、懂保障、懂管理的人才缺乏。根据“三定”方案，我局核定4个内设机构，8名行政编制，领导职数4名，4个内设机构仅有4名工作人员和2名编外人员，个别干部还需身兼数职，处于超负荷工作状态。县医保中心于3月16日挂牌18日正式运作，核定事业编制13名，负责全县的医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办管理、异地就医费用结算、医保定点机构协议管理和结算等相关业务。随着各项职能业务工作全面开展，面临着工作量大、任务重，人员力量不足的问题，对推进各项工作存在较大困难。

　　三、2022年工作计划

　　（一）巩固医保脱贫成果，有效衔接乡村振兴战略。将工作重心从攻坚转入常态化帮扶，研究建立与乡村振兴战略相衔接、解决相对贫困的医保扶贫长效机制。落实“四不摘”要求，持续发挥医保三重制度综合保障功能。加强动态监测和精准参保，确保贫困人口动态纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助覆盖范围。强化“保基本”合理确定保障标准，有效治理过渡保障。

　　（二）推进医保经办管理服务标准化工作。大力推进医保经办管理服务工作标准化，落实全市统一的生育保险、门诊特定病种、省内异地就医门诊直接结算等经办管理规程，规范经办流程、统一服务标准。推动全县医疗保障经办政务服务事项清单制度落地落实。加快推动与群众生活密切相关高频事项“市内通办”“省内通办”“跨省通办”。

　　（三）强化管控，持续打击欺诈骗保。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。全面落实举报奖励、协议管理、等制度,健全信息披露、风险防控、行业自律等制度,加强与卫生健康、市场监管、公安、司法、纪检监察等部门的协作,促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。

　　（四）积极推进集中带量采购，切实减轻群众药费负担。持续推动国家组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。积极落实国家药品、诊疗项目、医疗服务设施等医保新目录和支付标准，积极落实医用耗材取消加成，对全县范围内公立机构的收费信息系统进行监测。

　　（五）扎实开展机关作风、廉政建设和意识形态工作。扎实开展党史学习教育，让党员干部深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，锤炼忠诚干净担当的政治品格，不断增强政治意识、责任意识、纪律意识和大局意识；坚持严抓严管，真抓实干，强化责任落实，完善相关规章制度；加强党的思想政治领导、扎实推进思想道德建设，不断提高全局干部职工政治思想素质和文明程度，努力推动我局意识形态再上新台阶，推动我局工作标准再提升，工作责任再强化。